.:: MB PIMENTA ::.

Nome Completo:

Estado Civil:

CPF:

Data de Nascimento:

dd/mm/aaaa

Endereço Residêncial Completo:

Bairro:

Cidade/Estado:

CEP :

Telefone:

DDD - Ramal:

Cel:

DDD -

Tipo do Seguro:

Novo

Renovação BB Seguro Auto

Renovação outra Companhia

Renovação, Qual Seguradora Atual:

Vigência:

dd/mm/aaaa

Bônus:

Teve Sinistro:

Sim
Não

Nome Completo do Condutor Principal:

Marca Moto/Carro:

Modelo Moto/Carro:

Ano Fabricação Moto/Carro:

Ano Modelo Moto/Carro:

Se for Zero/Data da saída Retirada

dd/mm/aaaa

Combustível:

Utilização do Veículo:

1 vez por semana

2 vezes por semana

3 vezes por semana

mais de 3 vezes por semana

Km Rodada Mensalmente:

Até 200 Km

Até 500 Km

Até 1000 Km

mais de 1000 Km

Tipo de Residência :

Apartamento com portão automático/porteiro

Casa em condominio fechado

Casa com portão automático

Casa com portão manual

Existe Garagem ou Estacionamento fechado para o veículo:

No Trabalho:

Sim

Não

Na Residência:

Sim

Não

No Estudo :

Sim

Não

Possui outro Veículo:

Sim

Não

Qual Veículo:

Carro

Moto

Quantos:

Marca e Modelo:

Ano do Veículo:

Tem Seguro:

Sim

Não

Qual Seguradora:

Quando Vence:

dd/mm/aaaa

Há condutores entre 18 e 26 anos:

Sim

Não

Qual a relação entre o proprietário do veículo e o segurado ?

O condutor principal é associado a algum moto clube ? Qual ?

e-mail:

Mensagem:

Nosso Atendimento: Tel: 11 3649-1400 Fax: 11 3649-1405